Una fractura puede definirse
como la interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Habitualmente se
producen como consecuencia de un traumatismo único de intensidad superior a la que
el hueso sano puede soportar.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EN LOS NIÑOS.
Cuando se fractura el
hueso infantil se puede afectar al cartílago de crecimiento, cuando esto no
ocurre, debido a las características especiales que estos poseen, pueden sufrir
fracturas específicas que sólo se dan en la infancia y que por lo tanto
requieren maniobras de tratamiento especiales.
Fracturas Específicas y Tratamientos.
Fracturas en Rodete.
Su
localización predilecta son las metáfisis o más concretamente la unión
metafiso-diafisaria. Son más frecuentes a nivel del tercio distal del radio y
proximal del húmero con menor frecuencia.
Su
mecanismo de producción es una compresión axial sobre el hueso ante una
caída, por ejemplo sobre la palma de la mano en el caso de la extremidad distal
del radio. Fracasa el hueso en la unión del tejido esponjoso con el cortical
que es mecánicamente más débil.
La
clínica únicamente ocasionará dolor, impotencia funcional y signos locales
ligeros sobre la región metafisaria afecta. No existirá deformidad ostensible
puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos. La exploración
radiográfica mostrará la típica deformidad en la cortical en forma de rodete.
El
tratamiento es muy simple y únicamente requiere inmovilización del
miembro afecto durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento
tampoco requieren reducción.
Fracturas en Tallo Verde.
Su
localización son siempre huesos diafisarios finos
y con corticales delgadas, tales como son el radio, cúbito y clavícula. En esta
última localización puede observarse como lesión obstétrica.
El mecanismo de producción
es por inflexión, fracturándose de este modo la cortical comenzando por
el lado convexo y agotándose la energía traumática al llegar al lado cóncavo,
pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plástica que es la que
mantiene la deformidad angular entre los fragmentos, es decir, que la fractura
se produce sólo en el lado de la convexidad, mientras que el lado opuesto
permanece en continuidad.
El aspecto clínico del
miembro fracturado es el de una deformidad grotesca e intensa del miembro,
haciendo fácil el diagnóstico puesto que tiene una deformidad llamativa. La
exploración radiográfica mostrará la fractura incompleta y la gran angulación
de los fragmentos. Cuando se localiza en el antebrazo es frecuente observar
esta deformidad en uno de ellos mientras el otro presenta una fractura
completa.
El tratamiento consistirá
en la reducción del desplazamiento entre los fragmentos. Para ello deberá
convertirse la fractura en completa, fracturando la cortical que ha quedado
íntegra. Esto se consigue acentuando la incurvación o invirtiéndola de forma
suave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical.
Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje enyesado durante un
período de 4 a 6 semanas.
Incurvación Plástica.
Su
localización típica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas
como son el radio, cúbito y peroné.
Su
mecanismo es por inflexión creando una deformidad elástica primero y
luego plástica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscópico, puesto
que se trata en realidad de un deslizamiento a nivel osteonal. El mecanismo
productor suele ser directo sobre el hueso afectado en el caso del peroné o
bien indirecto por una caída sobre la palma de la mano en el antebrazo. En
ambos casos actúa con baja energía traumática y obrando de forma lenta. Con
frecuencia puede observarse la fractura completa del hueso paralelo
(incurvación del peroné y fractura de la tibia, incurvación del cúbito y
fractura del radio).
La
clínica se caracteriza por presentar escaso dolor e impotencia funcional
si no existe fractura asociada, deformidad del miembro por la incurvación del
hueso afecto. La exploración radiográfica mostrará la incurvación no anatómica
del hueso afecto; en caso de duda debe hacerse radiografía comparativa del lado
no lesionado.
El tratamiento
dependerá de la intensidad de la deformidad. Cuando es una deformidad
cosméticamente inaceptable, será necesaria la reducción y se obtiene
invirtiendo la angulación del hueso afecto presionando durante unos cinco a
diez minutos desde sus extremos sobre un fulcro colocado en el punto de máxima
angulación.
Fracturas Ocultas.
Son frecuentes en la
edad infantil y se definen como aquellas que no son visibles con la radiología
convencional, hecho que se debe generalmente al nulo o mínimo desplazamiento de
los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno o los dos fragmentos
fracturados.
Las epífisis, precisamente por estar formadas en
un alto porcentaje por cartílago (mayor cuanto menor es la edad del niño) son el
asiento de la mayoría de estas fracturas (codo, rodilla y cadera sobre todo).
Fracturas que Afectan la Fisis.
Epifisiólisis Traumáticas.
Estas lesiones
representan aproximadamente el 15 % de todas las fracturas que ocurren en los
huesos largos durante toda la infancia. Corresponden a fracturas cuyo trazo
cursa en parte, a través de la fisis o cartílago de crecimiento, pudiendo o no
desplazarse la epífisis con respecto a la metáfisis. Además de presentar
sintomatología en el momento de la lesión, su principal importancia reside en
la potencial aparición de epifisiodesis, es decir, lesiones definitivas de toda
o parte del cartílago de crecimiento, generalmente por formación de un puente
óseo, con detención del crecimiento longitudinal del hueso o desviación angular
del mismo.
Según la Clasificación de Salter
y Harris, basada en el mecanismo de la lesión y la relación entre el trazo de
fractura con las células en crecimiento de la placa epifisaria, podemos distinguir cinco tipos de
epifisiólisis.
Tipo I: Se
trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartílago
fisario. Provoca la separación de epífisis y metáfisis. Normalmente suele estar
conservado el periostio y los desplazamientos suelen ser escasos. Puede darse
como lesión obstétrica o asociarse a enfermedades o trastornos metabólicos óseos
(raquitismo, alteraciones endocrinas). El pronóstico es favorable, siendo rara
la alteración de la función de la fisis.
Tipo II: Se trata de un
trazo que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormente se angula y acaba
fracturando un tramo de la metáfisis. Luego el trazo de fractura será
fisis-metáfisis. Sería una fractura fisaria con un fragmento metafisario de
tamaño variable y que radiológicamente se conoce como “Signo de Thurston-Holland”. Es el tipo más frecuente
de los cinco. Esta lesión se suele producir en niños mayores de 10 años y
adolescentes, su localización más frecuente es en el tobillo y el pronóstico es
favorable aunque en ocasiones si el traumatismo es violento puede dañarse la
fisis.
Tipo III: Se trata de un
trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige hacia la
epífisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo descrito
convertiría la lesión fisaria en un fragmento epifisario. El trazo sería por
tanto fisis- epífisis. Es poco frecuente y se produce con mayor
frecuencia en la adolescencia. Las localizaciones típicas son la
extremidad distal de tibia y algo menos en la del fémur. El pronóstico es
favorable con respecto a la viabilidad fisaria al quedar escaso crecimiento restante,
pero es incierto para la función articular, pudiendo provocar si la
reducción no es anatómica, problemas de artrosis precoz.
Tipo IV: Se trata de un
trazo que desde la epífisis cruzaría el cartílago de crecimiento
y continuaría
fracturando la metáfisis. Sería pues un trazo epífisis-fisis–metáfisis. Ocasionaría
una fractura en dos fragmentos que contendrían cada uno de ellos una porción de
la fisis. Se localiza frecuentemente en la extremidad inferior del húmero
Ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las del tipo II. El pronóstico es
favorable aunque existe la posibilidad de hacerse puentes óseos de fusión en la
zona fracturada fisaria y también ocasionar artritis postraumática en la
articulación.
Tipo V: Es una lesión rara.
Se diagnostica tardíamente. Algunos autores niegan la existencia puesto que se
trataría de aplastamientos fisarios por compresión. Se localiza en articulaciones que se mueven en un solo plano
tales como rodilla y tobillo y que además son susceptibles de sufrir ante una caída,
fuerzas de compresión pura. El desplazamiento epifisario en estas circunstancias
es infrecuente y las radiografías iniciales ofrecen poca información acerca de
la grave naturaleza de la lesión, incluso, puede ser diagnosticada como un simple
esguince. Ante la sospecha de aplastamiento de la placa epifisaria se debe
mantener en descarga la extremidad 3 semanas con la esperanza de prevenir el
casi inevitable cierre precoz del crecimiento. El pronóstico de esta lesión es
decididamente malo.
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